Atrial fibrillation with high ventricular rate in emergency room: What's the best strategy for treatment? / Fibrilação atrial de alta resposta ventricular na sala de emergência: qual é a melhor estratégia de tratamento?

SUMMARY Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia in clinical practice and can lead to significant decline in functional status and quality of life among affected patients. The risk of developing AF increases with age and the presence of structural heart disease. Thus, the attendance of patients with high ventricular response to AF is common, which makes knowledge of its management mandatory. In this context, the choice of heart rate and/or rhythm control therapy is fundamental and complex, with multiple possibilities. Thus, this review aims to assist in the management of these patients, systematizing their care.

RESUMO A fibrilação atrial (AF) é a arritmia mais comum da prática clínica e pode levar à redução significativa do estado funcional e da qualidade de vida dos pacientes acometidos. O risco de desenvolvimento de AF aumenta com a idade e com a presença de doença cardíaca estrutural. Dessa forma, o comparecimento de paciente com AF de alta resposta ventricular é frequente, o que torna o conhecimento de seu manejo obrigatório. Nesse âmbito, a escolha da terapia de controle de frequência cardíaca e/ou ritmo é fundamental e complexa, com múltiplas possibilidades. Esta revisão tem o objetivo de auxiliar a abordagem desses pacientes, sistematizando o atendimento.

Abordagem das arritmias na Doença de Chagas Crônica / Approach of arrhythmias in chronic Chagas Disease

As arritmias na cardiopatia chagásica (CCH) são responsáveis por incapacitação física e morte em indivíduos adultos em faixa etária precoce e produtiva, decorrendo daí a necessidade de sua abordagem criteriosa e, às vezes, mais agressiva para se obter controle completo. As arritmias cardíacas mais encontradas na CCH são as bradiarritmias e as taquicardias. Entre as bradicardias estão as alterações sinoatriais e os bloqueios atrioventriculares, cujo tratamento padrão é o emprego de implante de marcapasso definitivo. Entre as taquiarritmias, encontram-se as supraventriculares ­ extrassístoles atriais, taquicardia atrial ectópica, "flutter" atrial e fibrilação atrial ­ que provocam morbidades como progressão para disfunção ventricular esquerda e fenômenos tromboembólicos, e as ventriculares, cujo desfecho pode ser a morte súbita instantânea. A abordagem deve ser, inicialmente, por meio de eletrocardiograma de 12 derivações, pela gravação ambulatorial (Holter), ecocardiograma, teste ergométrico, e por fim, o estudo eletrofisiológico e a ressonância nuclear magnética. O tratamento farmacológico pode ser conduzido com o uso dos fármacos existentes em nosso mercado, como amiodarona, propafenona e sotalol. O tratamento invasivo, pode consistir em ablação por cateter, embora com resultados ainda abaixo de índices confortadores, devido à possibilidade de recidivas. O uso de cardiodesfibrilador implantável é a última alternativa, que também tem suas limitações

Arrhythmias in Chagas cardiomyopathy (CCM) are responsible for physical disability and death in adults in early and productive age group, from which arises the need for a judicious and sometimes more aggressive approach to achieve the complete control. The arrhythmias most common in CCM are bradyarrhythmias and tachycardias. Among the bradycardias are the sinoatrial changes and atrioventricular blocks, whose standard treatment is the use of permanent pacemaker implantation. Among tachyarrhythmias are the supraventricular ones - atrial extrasystoles, ectopic atrial tachycardia, atrial flutter and atrial fibrillation - causing morbidity and progression of left ventricular dysfunction and thromboembolic events, and the ventricular ones, whose outcome can be the instantaneous sudden death. The approach should be initially through 12-lead electrocardiogram, by ambulatory ECG recording (Holter), echocardiogram, stress testing, and finally the electrophysiological study and magnetic resonance imaging. Pharmacological treatment can be conducted with the use of marketed drugs such as amiodarone, propafenone and sotalol. The invasive treatment may consist of catheter ablation, although the results are still below comforting rates due to the possibility of recurrence. The use of implantable cardioverter defibrillator is the last alternative, which also has its limitations

Atenuação da remodelação ventricular após infarto agudo do miocárdio / Attenuation of ventricular remodeling after myocardial acute infarction

Após o infarto agudo do miocárdio podem ocorrer complexas alterações da arquitetura ventricular, envolvendo tanto a região infartada como a região não infartada. Há alguns anos, essas alterações passaram a ser designadas como remodelação ventricular pós-infarto. Do ponto de vista clínico, a remodelação está associada ao pior prognóstico após a oclusão coronária. Assim, a remodelação predispõe o coração infartado à ruptura ventricular e é o substrato fisiopatológico para a posterior formação do aneurisma ventricular. Cronicamente, a remodelação está associada com maior prevalência de arritmias malignas, principalmente a taquicardia ventricular sustentada e a fibrilação ventricular. O aspecto mais relevante da remodelação pós-infarto, no entanto, é que esse processo desempenha papel fundamental na fisiopatologia da disfunção ventricular. Aspecto a ser considerado refere-se ao fato de que a evolução do processo de remodelação pode ser modificado por meio de diversas intervenções terapêuticas. Entre as estratégias para atenuar a remodelação ventricular destacam-se: terapia de reperfusão, inibidores da enzima conversora da angiotensina e antagonistas da angiotensina II, betabloqueadores, antagonistas da aldosterona e dispositivos de assistência circulatória.

After acute myocardial infarction (AMI), complex changes in ventricular architecture may occur involving the infarcted and the non-infarcted region. This set of adaptations, which includes changes in the composition, mass, volume and geometry of the heart, is known as myocardial remodeling. In relation to clinical significance, the intensity of the ventricular remodeling process is directly associated with worse prognosis, due to the higher incidence of aneurysm formation, ventricular rupture and arrhythmia, and is also associated with the progression of ventricular dysfunction. A relevant aspect to be considered is that a number of strategies have been employed to prevent or mitigate the process of ventricular remodeling following AMI, for instance: reperfusion therapy, angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II antagonists, beta-adrenergic receptor blockade, aldosterone antagonists, and left ventricular assist devices.

Cardiac resynchronization therapy: evaluation of ventricular dysynchrony and patient selection / Terapia de resincronización cardiaca: evaluación de la disincronía ventricular y selección de pacientes

Cardiac resynchronization therapy (CRT) is an established treatment modality for systolic heart failure. Aimed to produce simultaneous biventricular stimulation and correct the lack of ventricular synchrony in selected patients with congestive heart failure, CRT has shown to improve mortality and reduce hospital admissions when compared to medical treatment. At present, the indication criteria for the implantation of a CRT device include an ejection fraction of less than 35%, heart failure symptoms consistent with NYHA functional class III-IV and a QRS complex duration equal or longer than 120 milliseconds. It has been reported that 30% of patients who meet those criteria still may not derive clinical benefit from CRT. Due to the existing diversity of imaging modalities and resources for their process and analysis, a great expectation in terms of more accurate diagnosis of ventricular dyssynchrony has been raised. Reliable identification of dyssynchrony could allow us to better predict the favorable response of an individual patient to CRT and therefore offer this procedure to those individuals most likely to benefit. We review the available techniques for the study of ventricular dyssynchrony for CRT patient selection and the results of its application in clinical trials. Despite tremendous progress in the imaging technology available for the assessment and diagnosis of ventricular dyssynchrony, an ideal method has not been identified and the duration of the QRS complex in the surface ECG remains the accepted criteria of dyssynchrony in the selection of patients for CRT.

La terapia de resincronización cardiaca es una modalidad de tratamiento bien establecida para la insuficiencia sistólica cardiaca. Dirigida a producir una estimulación biventricular simultánea y a corregir la falta de sincronía ventricular en pacientes seleccionados con insuficiencia cardiaca congestiva, la terapia de resincronización cardiaca ha mostrado ser capaz de mejorar los índices de mortalidad y reducir las admisiones hospitalarias cuando se compara con el tratamiento médico. Actualmente, los criterios para la implantación de un dispositivo de terapia de resincronización cardiaca incluyen una fracción de eyección menor a 35%, síntomas de insuficiencia cardiaca consistentes con la clase funcional NYHA III-IV, y una duración del complejo QRS igual o mayor de 120 milisegundos. Se ha reportado que 30% de los pacientes que cumplen con estos criterios pueden inclusive no obtener beneficio clínico de la terapia de resincronización cardiaca. Debido a la diversidad existente de los estudios de imagenología y de los recursos para su proceso y análisis, ha surgido una gran expectativa en términos de un diagnóstico más exacto de la asincronía ventricular. La identificación confiable de la asincronía nos podría permitir predecir mejor la respuesta favorable de un paciente en particular a la terapia de resincronización cardiaca y así ofrecer este procedimiento a aquellos pacientes con mayores probabilidades de beneficiarse de dicha terapia. Hacemos una revisión de las técnicas disponibles para el estudio de la asincronía ventricular para la selección de pacientes para esta terapia y los resultados de su aplicación en pruebas clínicas. A pesar de los grandes progresos alcanzados en la tecnología de imágenes disponibles para la evaluación y diagnóstico de la asincronía ventricular, no se ha identificado un método ideal y la duración del complejo QRS en el ECG de superficie sigue siendo el criterio aceptado de asincronía en la selección de pacientes para terapia de resincronización cardiaca.

Miocardiopatia diabética em diabéticos sem comorbidades / Diabetes cardiomyopathy in diabetic patients without comorbidities

A miocardiopatia diabética tem-se afirmado como diagnóstico etiológico de insuficiência cardíaca. No entanto, a elevada frequência de comorbidades, no doente diabético, torna difícil a distinção da contribuição da alteração do metabolismo da glicose na fisiopatologia da insuficiência cardíaca. Objectivo: Estudar a função ventricular esquerda sistólica e diatólica em diabéticos sem comorbidades, com ecocardiografia convencional e Doppler tissular. Métodos: Foram estudados 23 doentes, com idade média de 53 + - 15 anos, sendo 10 mulheres, todos diabéticos, com pelo menos 5 anos de evolução e sem história prévia de insuficiência cardíaca, doença coronária ou hipertensão arterial grave. O grupo controle foi constituído por 18 doentes pareados para sexo e idade. A função sistólica foi avaliada através da fração de ejeção e da V máx da onda A, determinada por Doppler tissular, com amostras nos segmentos septal, lateral, inferior e anterior do anel mitral. A função diastólica foi avaliada pela razão E/A, tempo de desaceleração do fluxo transmitral (Doppler espectral pulsado), pela V máx d onda 'E, razão 'E/A' e 'E/'E obtida por meio do Doppler tissular, nos quatros segmentos anteriormente referidos. Foram avaliaddas as diferenças...

Effect of medical ozone therapy on diabetes-induced cardiac dysfunction

Diabetic metabolic dysregulation is accompanied by oxidative stress that could possibly lead to dysfunction in cardiac myocytes. The aim of this study was to elucidate the effect of controlled medical ozone therapy to diabetic rats on ischemia reperfusion insult in isolated rat hearts. Both long-term [12 weeks duration] and short-term [20 days duration] treatment were investigated. Rats of each duration were divided into non-diabetic control group and streptozotocin-induced diabetic group, the latter group being further divided into two subgroups, namely, a group receiving medical ozone and the other remaining untreated. Long-term groups were studied for the cardiac responses before and after ischemia reperfusion. Short-term groups were used to assess the degree of leukocytic adhesion to coronary endothelium. In both durations, serum levels of CPK and TNF-alpha were determined. Long-term ozone therapy to diabetic rats improved myocardial depression before and after ischemia reperfusion, with reduction in ischemia reperfusion injury. Short-term therapy resulted in an attenuating effect on leukocyte adherence to coronary vascular endothelial cells after ischemia-reperfusion. The present data show the cardioprotective effect of medical ozone therapy on ischemia reperfusion injury in diabetic rats. The reduction in TNF-alpha may represent a mechanism for such protection. Prohibiting leukocyte-endothelial adhesion and transmigration may be useful in decreasing leukocyte-dependent post-reperfusion injury

Seleção de pacientes e modos de estimulação cardíaca no tratamento da disfunção ventricular / Selection of patients and cardiac stimulation in the treatment of ventricular dysfunction

Um dos maiores avanços da estimulação cardíaca artificial nesse início de milênio foi a consolidação de seu papel na melhora da função ventricular de pacientes portadores de miocardiopatia dilatada com distúrbios da condução interventricular. A estimulação biventricular propiciando a chamada ressincronização ventricular é, hoje, uma das opções não-farmacológicas das mais interessantes para o tratamento da insuficiência cardíaca desses pacientes. Entretanto, a terapia de ressincronização cardíaca não se limita à ressincronização ventricular, sendo necessária a correção de eventuais dissincronismos atriais e/ou atrioventriculares para se obter todo o benefício desse tipo de terapia. Apesar de os critérios que definem dissincronia ainda não estarem bem definidos, devemos sempre considerar essa opção terapêutica para tratar a insuficiência cardíaca de portadores de cardiomiopatia dilatada que apresentem QRS largo (> 140 ms), quando o tratamento farmacológico não surtir o efeito desejado. A escolha do modo de estimulação deve ser individualizada para cada paciente, na dependência do ritmo e dos distúrbios de condução que eventualmente possam estar associados.

Estimulación multisitio en pacientes con disfunción ventricular severa y trastornos de conducción / Multisite pacing in patients with severe ventricular dysfunction and conduct disturbance

La estimulación multisitio constituye una alternativa terapéutica para pacientes con disfunción ventricular severa. Esta técnica fue utilizada en 6 pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria, clase funcional III-IV y bloqueo de rama izquierda, para evaluar su eficacia. Se programaron intervalos PR variables para estimulación: Biventricular: entre el seno coronario o el ventrículo izquierdo y la punta del ventrículo derecho; y Bifocal: entre el tracto de salida y la punta del ventrículo derecho. Se realizó una ventriculografía nuclear en estado basal, a los 7 días y a los 6 meses posimplantación, para medir las fracciones de eyección, el sincronismo ventricular y el índice de regurgitación mitral. Durante el seguimiento, 2 pacientes hicieron insuficiencia cardíaca refractaria y uno de ellos falleció (estimulación bifocal). La mejoría de la fracción de eyección y de la capacidad funcional fueron evidentes con la estimulación biventricular. Esta técnica resultó eficaz en el tratamiento de la disfunción ventricular severa

Insuficiência mitral: comparação entre o tratamento clínico e cirúrgico a médio prazo de acordo com a classe funcional / Mitral regurgitation: comparison among clinical and surgical treatment medium term in agreement with the functional class

Casuística e Métodos: Analisamos, retrospectivamente, o índice de mortalidade a médio prazo de 113 doentes portadores de insuficiência mitral, diagnosticados clínica e ecocardiograficamente, e submetidos a tratamento clínico ou cirúrgico. A idade dos pacientes variou de 29 a 67 anos, com média de 47Ý 4,3 anos, sendo 81 (71,7por cento) doentes do sexo feminino. De acordo com a classificação de NYHA, 51 (45,1por cento) doentes encontravam-se em classe funcional I, 24 (21,2por cento) em classe II, 21 (18,6por cento) em classe III e 17 (15,1por cento) em classe IV.Resultados: Após 4 anos, observamos que o taxa de mortalidade global foi de 21,2por cento. Todos os 75 (66,4por cento) doentes que se encontravam em classe funcional I e II receberam apenas tratamento clínico e apresentaram taxa de mortalidade de 12por cento. Dos 38 pacientes que se encontravam em classe funcional III e IV, 18 (47,4por cento) foram submetidos a tratamento cirúrgico e apresentaram taxa de mortalidade de 22,2por cento, sendo 5,5por cento intra-hospitalar e 16,7por cento no período de 4 anos. Os 20 (52,6por cento) doentes que recusaram a operação apresentavam condições clínicas semelhantes aos operados e foram submetidos a tratamento clínico, havendo índice de mortalidade de 55por cento. Conclusão: Concluímos que a insuficiência mitral apresenta alto índice de mortalidade e que o tratamento cirúrgico para os doentes que se encontram em classe funcional III e IV da NYHA apresenta menor índice de mortalidade a médio prazo quando comparado ao tratamento clínico, devendo ser indicado sempre quando possível(AU)#S#a

Enfermedad Muscular Cardíaca Diabética / Diabetic cardiomyopathy

El objetivo de este trabajo fue actualizar los criterios clínicos y diagnósticos relacionados con la enfermedad muscular cardíaca diabética. Se hizo una revisión de la literatura sobre la diabetes mellitus síndrome con repercusión multisistémica, que se acompaña de complicaciones al nivel de múltiples órganos, el corazón es uno de los órganos diana y la enfermedad cardiovascular, una de las complicaciones más frecuentes, constituye una causa importante de morbilidad y de mortalidad en estos pacientes. Se ha demostrado que el daño cardíaco del paciente diabético es multifactorial y sus causas principales: un daño macrovascular, microvascular, intersticial, neuropático y un trastorno disfuncional metabólico; cualquiera de estas causas o su combinación llevan a alteraciones de la función, cuyo desenlace puede ser un fallo cardíaco congestivo. Se acepta que la enfermedad muscular cardíaca diabética es una complicación de la diabetes mellitus. Se comprobó que se necesitan estudios encaminados a demostrar la efectividad de una estrategia terapéutica para prevenir y tratar la disfunción ventricular en el paciente diabético, lo cual es importante pues evitaría complicaciones muchas veces fatales. Se ha sugerido que el empleo de los Inhibidores de la enzimas conversora de angiotensina son efectivos en los pacientes afectos de enfermedad muscular cardíaca diabética

Curso Tópicos de Medicina Interna. Aula 3: Atenuação da remodelação ventricular após infarto agudo do miocárdio / Course Topics of Internal Medicine. Class 3: Attenuation of ventricular remodeling after myocardial acute infarction

Após o infarto agudo do miocárdio podem ocorrer complexas alterações da arquitetura ventricular, envolvendo tanto o ventrículo infartado como o ventrículo contralateral. Recentemente estas alterações passaram a ser designads como remodelação ventricular (RV) pós-infarto. Do ponto de vista clínico, a remodelação pode estar associada a pior prognóstico, após o insulto isquêmico. Assim, foi verificado que este processo se associa a ruptura ventricular, piora funcional, arritmias e formação de aneurismas. Outro fator relevante refere-se ao fato de que a evolução do processo de remodelação pode ser modificada por meio de diversas intervenções terapêuticas. Entre as estratégias para atenuar a RV destacam-se a permeabilidade de artéria relacionada ao infarto, agentes inotrópicos, bloqueadores beta-adrenérgicos, nitratos e os inibidores de enzima conversora da angiotensina.

After myocardial infarction, complex alterations in ventricular architecture can be observed, which could involve both, the infarcted and noninfarcted ventricle. Recently, these alterations started to be referred as postinfarction ventricular rremodeling (VR). Under the clinical view point, ventricular remodeling can be associated to a poor prognosis, after the ischemic event. Thus, it was verified that this process is associatted to ventricular rupture, functioinal impairment, arrhytmias and aneurism formation. Another important factor related to VR, is that this process can be modified by different therapeutic maneuvers. using these medical strategies, one can attenuate the VR process by means of: vistoration of coronary artery patency in the infarcted area; intropic agents; beta-adrenergic blockers; nitrates and angiotensin converting enzime inhibition.